心力衰竭患者治疗疗效的肺超声评估

急性心衰患者（acute heart failure，AHF）在治 疗过程中早期疗效的快速监测和敏感判断具有重要的 临床指导意义。传统的实验室指标脑型利钠肽（b r a i n natriuretic peptide，BNP）及常规胸片检查均存在诸多 不足。促使 AHF 患者寻求治疗的最主要、最常见症状是呼 吸困难，其改善是确定临床实践和临床实验中治疗效果的 重要措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性的研究 2015 年 1 月—2019 年 5 月在我院就 诊，临床拟诊断为 AHF 伴有急性呼吸困难的患者，纳入标 准：
（1）急性呼吸困难发作；
（2）快速超声检查前胸 壁两区发现病理性 B 线≥ 3 条 / 肋间隙；
（3）收缩压 180m m H g 或更高。

排除标准：
（1）近二周有手术史；
（2）发热；
（3）S T 段抬高心肌梗死；
（4）原发性肺 部恶性肿瘤，肺纤维化，肺实变，气胸；
（5）急性肺 病引起的急性呼吸窘迫综合征；
（6）急性肺栓塞和终 末期肾病引起。
（7）患者长期接受血管扩张剂或利尿剂 治疗。共有 29 例患者纳入研究，其中男 19 例，女 10 例， 年龄 59 ～ 84 岁，平均（73.4±9.4）岁。

1.2 仪器与方法

使用飞利浦 Affiniti-50 彩色超声诊断仪，凸阵探头 C6-2，探头频率 3.5 ～ 5MHz。患者入院后首先快速扫查前胸壁两区，是否出现病理性肺超声 B 线，并且≥ 3 条 / 肋 间隙，以便确定患者是否符合研究。纳入研究组后，患者 取平卧位或坐位，双臂上举，充分暴露胸部肋间。探头放 置于肋间隙，平行于肋间隙。分别测量左右两边胸骨旁线、 锁骨中线、腋前线、腋后线第 2 ～ 5 肋间情况，在 11 ～ 15c m 深度的腹部设置下进行扫查，每个肋间隙的 6 秒视 频剪辑，每个测量位置需要观察 B 线分布范围及 B 线的数 量，B 线定义为自胸膜腔到深部的类似于“彗星尾”征的 线样结构。并做以下定义，如一个切面有 3 条 B 线，即 记录 3 分，如果是弥漫性，B 线融合成片，则估算融合成 片的 B 线长度占切面长度的百分比，如 40% 就记录为 4 分。 整个胸膜线被 B 线汇合占据，则得分为 10 分 。每个患 者的肺超声 B 线评估由二位有经验的超声医师共同协商确 定得分。 利用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/ Score，VAS）对每位纳入研究的 AHF 患者呼吸困难症状情 况进行评估。肺超声和 V A S 评分同时进行，入院时、 VAS 评分改善 2 分时以及出院时分别对每一例患者进行肺 超声检查。

1.3 统计学方法

使用 S P S S19.0 统计学软件，计数资料使用t 检验， 计量资料使用卡方检验，Spearman 分析用于将超声肺水肿 评分与 VAS 评分和超声肺水肿评分的变化与 VAS 评分的变 化相关联。双向随机效应的组内相关系数确定评估者间和 评估者内部可靠性。以P ＜ 0.01 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者入院治疗后，呼吸困难症状得到改善。所有 患者 VAS 上均显示大于 2 分的改善。从每次患者的初始评 估、治疗后以及出院时，超声肺水肿评分均下降。V A S 评 分与 B 线评分存在相关性（ρ=0.64；P ＜ 0.01）。有 40%的患者可观察到 B 线融合的存在。 入院时肺水肿超声 B 线评分平均为（44.2±8.5）、 VAS评分改善 2分时为（23.7±6.1）、出院时为（8.4±4.2）， 两两比较差异具有统计学意义（P ＜ 0.01）。入院时、 V A S 评分改善 2 分时以及出院时三个节点的肺水肿超声 B 线评分中位数分别为 47（I Q R，40 ～ 51）、25（I Q R，11 ～ 35）和 8（I Q R，4 ～ 19），B 线平均数及评分中位数 呈依次下降趋势。从最初的肺部超声检查到最终的肺部超 声检查，超声肺水肿评分中位数降低了 81%（IQR，44% ～ 99%）。 二位超声医师对于 B 线评分，评估者间可靠性为 0.83 （95%CI：0.75 ～ 0.88）。和评估者内部相关系数为 0.97 （95% C I：0.96 ～ 0.98）。肺超声 B 线评分的观察者内和 观察者之间一致性分析结果显示该方法的可重复性良好。

3 讨论

A H F 患者入院后的 30 天死亡率以及出院后的 30 天再 入院率居高不下，因此对于 AHF 患者治疗过程中准确评估 治疗功效至关重要。然而，缺乏 AHF 患者临床改善的客观 无创措施。传统的实验室指标 BNP 水平的变化不太可能迅 速减少 ，报道连续 BNP 水平纳入住院管理并未显 示出明显改善住院时间、30 天死亡率或再入院率 . 胸部 X 光片是用于识别和跟踪肺水肿变化的常规影像学工具。然 而，肺水肿的放射学征象是不敏感的。与之相反，肺部超 声检查发现肺水肿具有高度敏感性。



 

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