消毒管理技术规范研究进展

医疗机构口腔综合治疗台由水、电、气供给系统 与各种口腔诊疗器械组成，是口腔诊疗必备的基本装 置。口腔综合治疗台水路( dental unit waterlines，DUWLs) 前端连接市政水源或独立水源，通过一套复杂的 细长管道，后端与口杯注水口、冲洗与冷却设施如三用 枪、涡轮手机、超声波洁牙机等相连，在诊疗过程中为 患者提供必要的冷却与冲洗用水。由于 DUWLs 结构 的特殊性、口腔诊疗操作的创伤性和诊疗活动产生的 气溶胶，使口腔综合诊疗台水质成为口腔科感染管理的重要环节之一，已有多个案例报道证实了 DUWLs 污染导致医务人员和患者的感染，尤其是对免疫低下 或免疫力缺陷的人。为此，国内外学者越来越关注 DUWLs 水质污染问题。但目前水系统的污染问题一 直未得到彻底解决。

1 DUWLs 管理技术规范和水质卫生标准

美国疾病预防控制中心制订了《牙科设置感染预 防实践总结( 2003) 》( Summary of Infection Prevention Practices in Dental Settings) ，系统总结和提出了口腔综 合治疗台水路感染问题和干预措施。美国牙医协会 ( American Dental Association，ADA) ，成立于 1859 年， 是美国国内专业的牙医组织，总部在芝加哥。现在注 册会员超过 157 000 人，包括多数在美国从业的牙医。1996 年 ADA 针对牙科治疗台水系统的污染问题，制 定了一个理想的标准，即要求用于非外科手术的牙科 用水的细菌含量在 200 cfu /ml 以下; 颁布实施了技术 规范《环境管理实践指南: 口腔综合治疗台水路》 ( Guidelines for Practice Success，Managing the Ｒegulatory Environment: Dental Unit Waterlines) 。美国牙科 安全，无菌和预防组织( Organization for Safety，Asepsis and Prevention，OSAP) 是另一个关于口腔医疗卫生管 理的非营利机构，成立于 1984 年。OSAP 提供广泛的 在线资源、常见问题解答、清单和工具包，提高每个牙 科团队成员的知识和技能水平，重点关注如何改进对 卫生安全措施的遵守和建立由公认的感染控制专家组 成的网络。针对 DUWLs 水质卫生，OSAP 制订了指南 文件《口腔综合治疗台水路: 水路质量控制检查指南》 ( Dental Unit Waterlines: Check Your Dental Unit Water IQ) 以及《口腔综合治疗台水路: 检查清单》( Dental Unit Waterlines: Dental Unit Waterline Fact Sheet) 。

2 DUWLs 微生物污染

1963 年 Blake 首 次 报 道 了 DUWLs 微生物污染。Martin 曾报道 2 例肿瘤患者在口腔治疗后出 现因铜绿假单胞菌感染所致的口腔脓肿，并从这 2 例 患者的脓液中分离出与 DUWLs 管道水中同源的铜绿 假单胞菌。2012 年 1 名 82 岁的老年妇女在接受牙科 治疗后感染了嗜肺军团菌并死亡，在患者体内和高速 手机水路中均发现了嗜肺军团菌，在水路中测出的微 生物数量高达 62 000 cfu /ml，这是首次记录到与口腔 综合治疗台用水相关的嗜肺军团菌死亡病例。2015 年 9 月美国乔治亚州公共卫生部称部分儿童被确诊为 患有颈部或颌下淋巴腺炎以及下颌骨髓炎，此前都接 受过口腔治疗，发病因素是非结核分支杆菌，感染源最后确定为受污染的综合治疗台口腔用水。不少研 究均证实，DUWLs 存在严重的微生物污染，如铜 绿假单胞菌、嗜肺军团菌、大肠埃希菌、结核杆菌等。 这些病原微生物可随手机转动时喷出的水雾及三用枪 用水进入患者口中，甚至接触到口腔内伤口，引起交叉 感染。Barbot 回顾以往的文献，列举了由 DUWLs 中分 离出的微生物种类，可以检出大概 40 余种微生物。

3 DUWLs 污染原因与来源

DUWLs 的微生物污染来源主要包括三方面: ①供 水系统本身含有的细菌，在水流通过水道时，细菌可定 植黏附于管道内壁。②来源于患者口腔菌群，当口腔 手机停转瞬间，经手机内部管道回吸进入综合治疗台 水路系 统。③ 定 植 于 DUWLs 内壁形成的生物膜。 Molinari 研究证明: 狭长的口腔治疗台水路极易滋 生细菌，形成生物膜，水道表面 43%的面积覆盖有生 物膜。即使是新安装的口腔治疗台水路，5 d 内微生 物总数就可能＞200 000 cfu /ml 。 DUWLs 的微生物污染原因: ①水路滞留。水路的 间歇使用模式，导致 DUWLs 内整个水路停滞一段时 间，促进微生物的增殖; ②水流层流量物理形式。穿过 DUWLs 的水层流的物理结果，导致在管腔中心处流量 最大，并且在周边处流量最小，促使微生物沉积和粘附 到管道表面。DUWLs 水路由大约 6 m、内径为 1～2 cm 的窄口塑料管组成，并配有多个黄铜管接头和其他内 径为 4 mm 的柔性塑料管接头。这种非常高的表面积 与水体积比促进了生物膜的形成。③温度。大多数 DUWLs 的平均温度为 23 ℃，这容易导致微生物的繁 殖。此外，有些 DUWLs 配备了热水器，温度在 20 ℃ ～ 30 ℃之间。这更容易导致细菌的繁殖。④微生物更 容易粘附到用于牙科设备的疏水性聚合物塑料管( 例 如聚氯乙烯或聚氨酯) 上; ⑤市政供水系统供应的水 可能含有矿物质，主要是碳酸钙，沉积在 DUWLs 表 面，促进细菌的粘附。需要注意的是，连接了新的牙科 综合治疗台系统即使不用于病人治疗，生物膜也能在 8 h 内形成。

4 DUWLs 水质卫生干预措施

美国疾病预防控制中心、美国牙医协会和美国牙 科安全、无菌和预防组织以及不少专家学者对如何控 制 DUWLs 水质卫生提出了卫生措施和建议。 ①采用防回吸设施。与 DUWLs 相连接的设备如 超声洁牙机头、高速涡轮机头等应配备防回吸装置，防 回吸装置压缩空气可通过各种阀体控制高速手机及低速气动马达手机，避免口腔中唾液、血液等回流。但是 也要注意防回吸手机并不能完全改善治疗台水系统污 染情况，需要综合其他各种方法来共同控制水系统微 生物污染问题。 ②冲洗。美国牙医协会推荐在每日诊疗开始前冲 洗管路 2～3 min，每次诊疗结束后冲洗管道 20 ～ 30 s 可有效减少水路中的浮游细菌，并减少回吸污染。 美国疾病预防控制中心也建议任何进入患者口腔的设 备( 例如手机，超声波洁牙机或空气/水注射器) 应连 接到水线并在患者与患者之间冲洗至少 20 s 。但 冲洗对管壁上已形成的生物膜无效。 ③在出水口安装过滤膜。通过过滤膜过滤悬 浮固体颗粒，减少和去除氯、内毒素、挥发性有机化学 成分等的活性炭过滤以及利用氧化还原作用去除水中 氯、铅、汞、铁、硫化氢等。但长时间不更换过滤膜，过 滤膜有可能成为二次污染的源头。 ④放弃直接使用市政供水，而采用独立供水系统。 使用无菌水、蒸馏水、去离子水等水源作为供水，可以 有效改善水路水质。同时为避免水质在储存和罐装过 程中造成的二次污染，需要定期更换供水罐中的水并 定期对水罐进行清洗和消毒。应该避免加温牙科用水 ( 以提高患者舒适度为目的) ，温水可以增加生物膜的 形成。 ⑤使用聚氟乙烯材料制成的管壁，在一定程度上 可抑制生物膜的形成和减少出水的细菌含量。 ⑥WHO 建议每次完成治疗后应空转手机 30 s 以 上，以最大收益的排出回吸的物质。 ⑦采用化学消毒方法。Orru 等利用双氧水进 行水路消毒。Puttaiah 等等持续加入低浓度碘，用 来破坏管壁上的生物膜，有效抑制生物膜的形成。 Abdallah 等通过氯化消毒、定时排水冲洗等方法， 有效减少了水路微生物污染。美国食品与药品监督管 理局曾建议使用 525 mg /L 的次氯酸钠消毒剂对水路 进行定期消毒; 但是，含氯制剂对口腔综合治疗台 水路管道内部具有一定的腐蚀作用。Komachiya 等研究表明，微酸性电解水可有效减少 DUWLs 生物膜 的形成。Agahi 等用 0. 2%的洗必泰溶液消毒水路， 4 周后出水水样细菌培养均符合美国 ADA 要求，Ditommaso研究发现过氧化氢银离子消毒剂对于水路中 军团菌 短 时 间 内 杀 灭 率 达 99. 99%。Hikal 用 500 mg /L的臭氧冲洗水路 5 min 后达到很好的效果。 化学消毒方法对控制水质具明显的效果。但是如何选 择化学消毒剂要综合考虑消毒剂的腐蚀性、消毒效果 以及实际操作的可行性等。目前没有公认推荐的消毒剂。另外消毒方式来说，选择持续性还是脉冲式消毒 方式也是必须要考虑的。需要注意的是，化学消毒液 不能完全消除定值良好的生物膜，消毒作用一旦消失 后，生物膜在短时间内很快生成。使用化学消毒剂进 行消毒其安全性、规范性、有效性、腐蚀性等还需进一 步研究。 牙科治疗台水系统污染控制问题，是关系到口腔 治疗中医院交叉感染控制能否有效实施的关键环节。 为此，昆山舒美国内有学者也进行了大量研究，通过对管路定期 进行清洗消毒、安装过滤等，口腔治疗用水合格率明显提升。因此，要彻底解决口腔治疗用水微生物污 染问题，需要从国内的实际情况出发，综合各方面的措 施，来设计出经济合理，使用方便，并能杜绝交叉感染 发生的一套行之有效的方法，来保障广大患者和医务 人员的健康。